在國務(wù)院新聞辦2024年9月12日舉行的“推動高質(zhì)量發(fā)展”系列主題新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委主任雷海潮強調(diào)，到2025年底，90%以上的縣要建立縣域醫(yī)共體，而且緊密程度要有新的提升。
如何進(jìn)一步提升緊密型縣域醫(yī)共體的“緊密度”？激勵機制是關(guān)鍵。
激勵層級與效果密切相關(guān)
緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是對現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)模式、就醫(yī)秩序的深刻調(diào)整，是呼應(yīng)縣域發(fā)展新形勢和群眾醫(yī)療健康新需求的創(chuàng)新實踐。面對新變化，激勵機制的重新設(shè)計與推行需要勇氣，更需要擔(dān)當(dāng)與智慧。
放眼全國緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，高位統(tǒng)籌推動，尤其是高層級激勵，是其獲得持續(xù)動能并行穩(wěn)致遠(yuǎn)的重要保障。
在具體實施過程中，省級層面提供的激勵支撐，能更好地幫助緊密型縣域醫(yī)共體從全局層面整合和利用現(xiàn)有資源，增強政策的統(tǒng)一性和連續(xù)性，提高整體效益，加速讓老百姓在“家門口”獲得更高水平的醫(yī)療健康服務(wù)。
江蘇省自2022年起將“縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展水平”納入全省推進(jìn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實績考核指標(biāo)體系；2023年，該省發(fā)文要求把鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)作為五級書記抓鄉(xiāng)村振興的重要內(nèi)容。
浙江省于2022年出臺縣域醫(yī)共體緊密程度評價標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)，將評價結(jié)果與省財政補助資金、醫(yī)院床位配置、大型醫(yī)用設(shè)備審批、公立醫(yī)院績效考核和等級評審等掛鉤。2019年至2022年，浙江省財政每年安排約2億元給予激勵獎補。
廣東省將“推動醫(yī)療資源縣域內(nèi)均衡配置改革，加強緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)”作為改革任務(wù)，納入廣東省委“百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”考核評價?？己嗽u價對象包括15個地級市黨委和政府，考核評價結(jié)果納入領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)干部綜合考核評價體系、廣東高質(zhì)量發(fā)展綜合績效評價體系，作為干部選拔任用、給予地方優(yōu)惠政策的重要參考。
廣東省衛(wèi)生健康委基層處相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“公益一類財政供給、公益二類績效管理”是廣東省縣域醫(yī)共體發(fā)展的重要驅(qū)動力。廣東省委省政府高規(guī)格出臺相關(guān)方案，要求由各地黨委政府或多部門聯(lián)合印發(fā)實施方案，以此來提高政策效力。目前，各縣（市、區(qū)）已基本落實。各地將“公益一類財政供給”經(jīng)費納入每年的預(yù)算，確保財政投入的持續(xù)性和資金的安全有效，不因領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)變動、部門結(jié)構(gòu)調(diào)整等改變預(yù)算。
政府勇?lián)黧w責(zé)任，這是三明醫(yī)改敢為人先的底氣。無論是福建省委省政府，還是三明市委市政府都堅定不移支持和保護(hù)三明探索創(chuàng)新。在接受采訪時，“三明人”不斷強調(diào)，僅靠衛(wèi)生健康部門一家肯定是推不動的。三明市副市長張元明坦言，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門都由他分管，市委市政府對他充分授權(quán)、充分信任、充分支持。
聯(lián)動激勵缺一不可
緊密型縣域醫(yī)共體是一盤涉及財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、人事、編制等部門的大棋，直接牽動縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?！盃恳话l(fā)而動全身”，任何一方的缺位都可能讓整個醫(yī)共體舉步維艱。因此，“有沒有把自己擺進(jìn)去”，結(jié)果會大不一樣。
“把自己擺進(jìn)去”，不僅體現(xiàn)在文件上，更體現(xiàn)在行動上、體現(xiàn)在把該扛的責(zé)任扛起來的擔(dān)當(dāng)中。
縣域醫(yī)共體進(jìn)一步提升“緊密度”的難點主要是需要聯(lián)動改革的方方面面。比如，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格項目，實施公立醫(yī)院薪酬制度改革，對緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保基金打包支付等。其中，醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)共體能不能緊密的要緊處。
將醫(yī)保資金打包給醫(yī)共體統(tǒng)籌分配，這是當(dāng)前不少緊密型縣域醫(yī)共體“優(yōu)秀選手”的操作，是將健康服務(wù)由后端的醫(yī)療向前端的預(yù)防延伸的一個好辦法，也是推動緊密型縣域醫(yī)共體向“健康服務(wù)共同體”轉(zhuǎn)變的有效一招。記者采訪發(fā)現(xiàn)，不少地方苦于沒有好辦法讓各級機構(gòu)認(rèn)識到“不生病或者少生病”是自己的責(zé)任，即便有的地方單獨設(shè)立了“健康促進(jìn)專項激勵基金”，但其在可持續(xù)上存在不確定性。不少人認(rèn)為醫(yī)保支付方式改革沒到位是背后問題之一，各級機構(gòu)仍然“各守一攤”。如果有了醫(yī)?；鸫虬顿M，醫(yī)共體內(nèi)預(yù)防做得好，群眾生病少，醫(yī)保就會有結(jié)余，可以用于薪酬分配和醫(yī)院發(fā)展。反之，群眾生病多，醫(yī)保超支風(fēng)險加大，醫(yī)院自身承擔(dān)。如此一來，大家尋找“健康最大公約數(shù)”的積極性就調(diào)動起來了。
三明醫(yī)改經(jīng)驗很重要的一點是統(tǒng)籌醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革，做到了“三醫(yī)”的整體聯(lián)動。三明市通過實施“總額打包，結(jié)余留用”激勵機制，為醫(yī)保節(jié)約了資金。同時，自2012年以來，三明市先后自主實施多次醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整。張元明介紹，在縣域醫(yī)?；鹂傤~包干基礎(chǔ)上，三明市實行醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整與DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）收付費標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動，充分發(fā)揮有限醫(yī)保基金的更高效益。2018年至2023年，該市12家總醫(yī)院在DRG收付費結(jié)算中都實現(xiàn)結(jié)余，相對節(jié)約醫(yī)療費用3.79億元。
醫(yī)保支付方式改革仍然有很多待解的難題。2024年11月19日，國家醫(yī)保局副局長李滔在三明市調(diào)研醫(yī)保支付方式改革工作時指出，要研究創(chuàng)新緊密型縣域醫(yī)共體支付管理機制，發(fā)揮醫(yī)?；鸺钚?yīng)，支持基層提升服務(wù)能力，促進(jìn)分級診療，更好提升人民群眾獲得感。
重在調(diào)動人的積極性
緊密型縣域醫(yī)共體需要縣、鄉(xiāng)、村三級打通層級壁壘，在落實各自功能定位的同時，實現(xiàn)資源的順暢流動。而其中最關(guān)鍵的是人員主動流動。這就需要調(diào)動人員積極性，既包括醫(yī)務(wù)人員積極性，也涵蓋患者積極性。
記者采訪發(fā)現(xiàn)，個別地方仍存在“資金往下走，患者往上流”現(xiàn)象，存在基層醫(yī)務(wù)人員積極性不足、上級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下沉缺動力、穩(wěn)定期患者不愿意轉(zhuǎn)回基層康復(fù)等情況。原因之一是人事薪酬激勵問題：基層醫(yī)務(wù)人員收入與縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入差距較大，且職業(yè)發(fā)展空間有限；上級醫(yī)務(wù)人員下沉后施展空間不大，害怕生疏了專業(yè)技能。
人員流動，尤其是以人員為代表的資源下沉，在江蘇省鎮(zhèn)江市潤州區(qū)黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心體現(xiàn)得淋漓盡致。轄區(qū)居民到該中心的就診率達(dá)82.36%，首診率達(dá)71.22%，上級醫(yī)務(wù)人員下沉基層、康復(fù)期患者主動回社區(qū)已成常態(tài)。該中心主任欒立敏認(rèn)為，這背后有幾個點很關(guān)鍵，比如充分調(diào)動基層機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承接服務(wù)的積極性；下沉資源不僅僅是專家、技術(shù)，更多應(yīng)該是患者；通過醫(yī)保政策和績效政策讓大醫(yī)院更愿意下沉患者和適宜技術(shù)等。
對基層而言，薪酬待遇和職業(yè)上升空間比較重要。甘肅省在大學(xué)生鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)中，對暫未納入編制保障的人員，確?；臼杖胗斜ＷC，明確了包括省級定額補助在內(nèi)的6部分收入補助；對取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的大學(xué)生村醫(yī)，將70%的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)量交給其承擔(dān)，并積極為其購買企業(yè)職工養(yǎng)老保險。截至2024年3月底，甘肅省共招錄1387名醫(yī)學(xué)專業(yè)高校畢業(yè)生到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，并計劃將1293人納入編制保障管理計劃。
對上級醫(yī)院下沉人員，不少地方的做法是，派駐基層期間，派出單位保障基本薪酬，派駐人員按勞按績參與派駐的基層科室獎勵性分配取酬，相比在縣級醫(yī)院，派駐人員能獲得更高的收入；定期對派駐人員進(jìn)行幫扶效果考核評價，評價結(jié)果與派駐人員的薪酬與績效增量、評優(yōu)評先等關(guān)聯(lián)。
廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)整合全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)編制總數(shù)，統(tǒng)籌核定基層中高級專業(yè)技術(shù)崗位總量，最大限度提高基層中高級崗位比例。自2019年實施改革至今，曲江區(qū)累計新增基層中高級崗位76個，實現(xiàn)基層正高級崗位零的突破。
山東省濰坊市衛(wèi)生健康委副主任張洪才介紹，該市昌樂縣建立醫(yī)共體內(nèi)的崗位晉升統(tǒng)一機制，無論在哪一級機構(gòu)，只要滿足相應(yīng)的業(yè)績、資歷、能力等晉升條件，都有機會獲得晉升。醫(yī)共體總院和分院在薪酬福利方面實行同工同酬，統(tǒng)一福利保障，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。
患者的積極性如何調(diào)動？大家的共識有三點：一是做強基層，二是讓大醫(yī)院愿意且放心地放手，三是分層設(shè)定報銷比例。比如，昌樂縣制定針對下轉(zhuǎn)患者的費用減免政策；實行醫(yī)共體內(nèi)總院與分院檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)共享，檢查檢驗費用下降約10%；提高下轉(zhuǎn)到分院患者的醫(yī)保報銷比例。
文：健康報首席記者 姚常房
編輯：楊真宇
校對：馬楊
審核：秦明睿?葉龍杰
