川觀德陽(yáng)·德陽(yáng)觀察 周玉琴
冒名就醫(yī)、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)、串換藥品……在醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，此類違法違規(guī)行為因其偶發(fā)性和隱蔽性，為調(diào)查取證及打擊帶來(lái)一定難度。如今在德陽(yáng)，一個(gè)打擊欺詐騙保的高效治理網(wǎng)絡(luò)正在形成。
去年以來(lái)，德陽(yáng)市以國(guó)家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)管試點(diǎn)為契機(jī)，率先構(gòu)建“1+5”模式的“醫(yī)保+警察”反欺詐專案指揮體系，通過(guò)數(shù)據(jù)賦能、多部門協(xié)同和行刑聯(lián)動(dòng)，使欺詐騙保類案件線索處置既規(guī)范又高效，為全國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管探索創(chuàng)新提供“德陽(yáng)經(jīng)驗(yàn)”。
數(shù)據(jù)賦能
“1平臺(tái)、1專區(qū)、1大腦”筑牢監(jiān)管防線
在德陽(yáng)市醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)控中心的大屏幕上，可視化反欺詐視頻監(jiān)控平臺(tái)正對(duì)全市定點(diǎn)零售藥店、住院等場(chǎng)景進(jìn)行實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控。與此同時(shí)，在醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)每一筆醫(yī)保消費(fèi)信息一目了然。
“一旦發(fā)現(xiàn)刷卡異常情況，我們就會(huì)通過(guò)調(diào)取定點(diǎn)藥店結(jié)算柜臺(tái)監(jiān)控、藥品進(jìn)銷存數(shù)據(jù)等進(jìn)行核查?！钡玛?yáng)市醫(yī)保局基金監(jiān)管科工作人員任璐介紹，這些監(jiān)管數(shù)據(jù)都來(lái)源于德陽(yáng)市醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)控中心打造的“1平臺(tái)、1專區(qū)、1大腦”多維數(shù)據(jù)模型。
“1平臺(tái)、1專區(qū)、1大腦”即：可視化監(jiān)控平臺(tái)，對(duì)定點(diǎn)藥店、住院診療等場(chǎng)景實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控；數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)專區(qū)，整合就醫(yī)購(gòu)藥軌跡、藥械流通等體量數(shù)據(jù)，通過(guò)智能模型篩查異常線索，開(kāi)展調(diào)查處置；智慧化反欺詐AI大腦，創(chuàng)新開(kāi)發(fā)基于全病歷的DIP分組深度分析系統(tǒng)，精準(zhǔn)識(shí)別高套病組等隱蔽違規(guī)行為。
在大數(shù)據(jù)的“監(jiān)控”下，違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為無(wú)處遁形?！皩?shí)現(xiàn)了打擊精度與震懾效應(yīng)的雙提升?！比舞幢硎?，在德陽(yáng)市醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)控中心的助力下，去年以來(lái)，專案組查處多起醫(yī)?？账⑻赚F(xiàn)、虛構(gòu)診療騙取生育津貼、困難群眾住院違規(guī)收費(fèi)等典型案件。同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目支付下的重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等相關(guān)違規(guī)問(wèn)題大幅度減少。
羅江區(qū)醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)控中心。
在大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)篩查醫(yī)?；甬惓Ｊ褂玫幕A(chǔ)上，如何快速有效固定證據(jù)，并對(duì)醫(yī)保騙保行為形成有力打擊？德陽(yáng)創(chuàng)新開(kāi)展“醫(yī)保+警察”行刑聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并把大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管與醫(yī)保警察治理結(jié)合起來(lái)，成立“醫(yī)保+警察”反欺詐專案指揮中心。
德陽(yáng)市醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)李乾介紹，“醫(yī)保+警察”行刑聯(lián)動(dòng)機(jī)制，著力解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管過(guò)程中行政和司法聯(lián)動(dòng)不暢、部門間監(jiān)管合力不足、區(qū)域間統(tǒng)籌不夠等問(wèn)題。2021年，德陽(yáng)市在全國(guó)成立首支醫(yī)保警察隊(duì)伍“什邡市醫(yī)保案?jìng)纱箨?duì)”。2022年綿竹市、中江縣先后建立醫(yī)保警察隊(duì)伍，醫(yī)保警察協(xié)同監(jiān)管模式不斷豐富和擴(kuò)展，逐步發(fā)展成為打擊欺詐騙保的中堅(jiān)力量。
中江縣醫(yī)保、公安一起開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查。
為進(jìn)一步深化“醫(yī)保+警察”監(jiān)管模式，2024年，德陽(yáng)市把大數(shù)據(jù)反欺詐監(jiān)管與醫(yī)保警察治理創(chuàng)新結(jié)合起來(lái)，全市一盤棋推進(jìn)構(gòu)建“1+5”模式的“醫(yī)保+警察”反欺詐專案指揮中心?！啊?+5’即1個(gè)市級(jí)指揮中心+5個(gè)縣級(jí)分中心?！崩钋硎?，該體系以反欺詐專案指揮中心為樞紐，統(tǒng)籌調(diào)度市縣兩級(jí)醫(yī)保、公安隊(duì)伍，開(kāi)展案件聯(lián)合偵辦、同步研判會(huì)商和跨區(qū)域巡查。
“醫(yī)保+警察”反欺詐專案指揮中心的建設(shè)，成為醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應(yīng)用監(jiān)控平臺(tái)校驗(yàn)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)地。
依托反欺詐大數(shù)據(jù)模型疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，醫(yī)保、公安開(kāi)展案件聯(lián)合偵辦，同步分析核查線下舉報(bào)線索，確保案件線索處置既規(guī)范又高效。數(shù)據(jù)顯示，機(jī)制運(yùn)行以來(lái)中江縣案件立案效率同比提升80%，什邡市醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查清退金額達(dá)機(jī)制改革前的8.6倍，全市欺詐騙保發(fā)案率顯著下降。
什邡市醫(yī)保案?jìng)删€索研判會(huì)。
李乾表示，未來(lái)德陽(yáng)將持續(xù)深化大數(shù)據(jù)監(jiān)管與多部門協(xié)同機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“事后追責(zé)”向“事前預(yù)防、事中控制”轉(zhuǎn)型，切實(shí)守護(hù)人民群眾“救命錢”。（圖片由德陽(yáng)市醫(yī)保局提供）
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