《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法的通知》政策解讀
黨中央、國務(wù)院高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，黨的二十屆三中全會對深化醫(yī)保支付方式改革再部署再強調(diào)。2025年政府工作報告進一步要求“深化醫(yī)保支付方式改革，促進分級診療”。國家醫(yī)保局持續(xù)推進以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，為不斷完善政策設(shè)計，推進改革走深走實，近日國家醫(yī)保局印發(fā)了《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。
一、《辦法》出臺的背景是什么？
推進以按病種付費為主的支付方式改革對于促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、主動控制成本，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，維護參保人健康權(quán)益具有重要意義。近年來，國家醫(yī)保局著力推進住院服務(wù)按病種付費，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費兩項試點，經(jīng)過六年時間，病種付費實現(xiàn)了從試點到擴面，從地方探索到國家統(tǒng)一，目前基本實現(xiàn)病種付費覆蓋全部統(tǒng)籌地區(qū)，付費管理機制不斷完善，在提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范，減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。但改革過程中，地方醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)也反映了一些問題，如病種分組動態(tài)調(diào)整預(yù)期不足，各地配套措施建設(shè)不平衡，地區(qū)間精細化管理的能力和水平差別較大等。面對新形勢新要求，國家醫(yī)保局堅持問題導(dǎo)向，進一步完善按病種付費政策設(shè)計，提升醫(yī)保支付規(guī)范化水平，促進改革從擴面向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，充分釋放醫(yī)保支付的引導(dǎo)性作用，國家醫(yī)保局印發(fā)了《辦法》，更好指導(dǎo)地方推進按病種付費改革工作。
二、《辦法》的主要內(nèi)容是什么？
《辦法》落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求，以按病種付費為重點全面推進醫(yī)保支付方式改革，目的是建立全國統(tǒng)一、上下聯(lián)動、內(nèi)外協(xié)同、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、管用高效的醫(yī)保支付機制，賦能醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展?！掇k法》的基本架構(gòu)共八章三十九條，對按病種付費有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進行了明確，突出了三個方面的規(guī)范：一是規(guī)范總額預(yù)算管理，要求合理編制支出預(yù)算，在此基礎(chǔ)上確定按病種付費總額，強調(diào)總額預(yù)算的剛性。二是規(guī)范分組方案制定和調(diào)整。明確分組方案的制定主體、分組框架、數(shù)據(jù)和意見支撐、調(diào)整內(nèi)容等，原則上要求分組方案兩年調(diào)整一次。三是規(guī)范核心要素和配套措施。厘清了權(quán)重、費率、支付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)涵，要求核心要素確定中醫(yī)保部門要與醫(yī)療機構(gòu)充分協(xié)商，達成一致。規(guī)范醫(yī)保支付相關(guān)的配套措施，包括特例單議、預(yù)付金、意見收集、談判協(xié)商和醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布等，提高醫(yī)保支付的科學(xué)水平?！掇k法》還明確將按病種付費相關(guān)要求納入?yún)f(xié)議管理，加強改革成效監(jiān)測評估，強化基金監(jiān)管，完善醫(yī)保信息平臺建設(shè)等，提升按病種付費的標(biāo)準(zhǔn)化水平。
三、《辦法》對病種分組方案的制定和調(diào)整作了哪些規(guī)定？
分組方案是按病種付費改革的重要技術(shù)支撐，關(guān)系醫(yī)保支付的科學(xué)性和合理性，定點醫(yī)療機構(gòu)非常關(guān)心，《辦法》專章對病種分組方案的制定和調(diào)整相關(guān)程序進行了詳細說明，以期穩(wěn)定地方醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)對分組優(yōu)化的預(yù)期。一是明確國家醫(yī)保局是分組方案制定和調(diào)整的主體。2019年啟動按病種付費改革試點開始，國家醫(yī)保局就制定了全國統(tǒng)一的病種付費技術(shù)規(guī)范，印發(fā)了國家版本的DRG分組方案和DIP病種庫，要求DRG付費地區(qū)的核心分組要與國家版保持一致，DIP付費地區(qū)的病種分組規(guī)則與國家保持一致，目的就是實現(xiàn)全國層面技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一規(guī)范，地區(qū)之間病種可比較可分析。同時，地方可對DRG細分組等進行本地化，也兼顧了地方實際。二是明確分組方案的基本框架?！掇k法》從政策層面對分組框架進行明確，其中DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組三個層次，DIP病種庫包括了核心病種和綜合病種，其中核心病種是主要付費單元，病例數(shù)在臨界值以下的再次進行收斂形成綜合病種，作為核心病種付費單元的補充。三是明確制定和調(diào)整分組方案的程序。客觀發(fā)生的歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)療機構(gòu)反映的意見建議是分組方案調(diào)整的重要支撐。國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺采集數(shù)據(jù)，形成病種分組基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，同時建立意見收集反饋機制，常態(tài)化收集相關(guān)方對分組方案的意見建議，及時將有參考價值的吸收到新版分組中，使分組結(jié)果更加貼近臨床實際。四是明確了調(diào)整內(nèi)容和周期。DRG分組方案調(diào)整，在保持主要診斷大類相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，重點調(diào)整核心分組和細分組。DIP病種庫調(diào)整，重點包括核心病種和綜合病種。原則上分組方案每兩年調(diào)整一次。
四、《辦法》對醫(yī)療機構(gòu)落實按病種付費要求有哪些積極作用？
《辦法》總體對醫(yī)療機構(gòu)比較關(guān)心的按病種付費的相關(guān)政策進行了明確，有利于引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)療相向而行。一是總額預(yù)算管理更加透明。遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，在合理制定支出預(yù)算基礎(chǔ)上，做好按病種付費總額管理，穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)對總額指標(biāo)的預(yù)期。二是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化更加明確。過去，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保部門如何制定分組、何時調(diào)整分組、調(diào)整什么內(nèi)容預(yù)期不足，《辦法》有針對性地回應(yīng)了上述問題，尤其是兩年調(diào)整一次的周期，既兼顧了分組方案一定時間內(nèi)保持穩(wěn)定，也提高了分組更新與臨床技術(shù)發(fā)展之間的匹配關(guān)系。三是支付標(biāo)準(zhǔn)測算更加合理。要求動態(tài)調(diào)整核心要素，科學(xué)測算病種支付標(biāo)準(zhǔn)，將固定費率、浮動費率、彈性費率三種主要做法予以考慮。核心要素調(diào)整過程中，醫(yī)保部門要與醫(yī)療機構(gòu)加強溝通協(xié)商，達成一致。四是配套措施建設(shè)更加完善。《辦法》對特例單議、預(yù)付金、意見收集反饋、談判協(xié)商、醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組等主要配套機制進行了明確要求，尤其對醫(yī)療機構(gòu)關(guān)心的特例單議機制獨立成章，釋放了醫(yī)保支持醫(yī)療機構(gòu)合理使用新藥耗新技術(shù)、收治疑難危重患者的堅定決心。五是基金結(jié)算更加體現(xiàn)賦能。在落實預(yù)付金、即時結(jié)算等要求的同時，充分發(fā)揮病種結(jié)余留用資金激勵作用，明確醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范服務(wù)獲得的病種結(jié)余資金可作為業(yè)務(wù)性收入，進一步激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)改革的主動性和積極性。
五、《辦法》對地方醫(yī)保部門抓好工作落實有哪些要求？
《辦法》著眼于當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革面臨的主要形勢和問題，對按病種付費改革的相關(guān)政策和關(guān)鍵要素進行了梳理，既是對過去改革政策的“一攬子”優(yōu)化，又是對未來改革發(fā)展的具體指引。地方醫(yī)保部門要高度重視醫(yī)保支付方式改革工作，堅定改革信心，優(yōu)化改革路徑，按照《辦法》要求，完善政策，健全配套機制，做好改革成效監(jiān)測和評價。同時，做好醫(yī)保支付政策宣傳解讀，加強對醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于按病種付費相關(guān)知識培訓(xùn)，將按病種付費技術(shù)培訓(xùn)作為年度工作納入常態(tài)化管理，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，創(chuàng)新培訓(xùn)形式，切實提高相關(guān)工作人員業(yè)務(wù)能力。鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)跟進支付方式改革的新形勢、新要求，加強對醫(yī)院管理者、臨床醫(yī)護人員等的醫(yī)保支付政策培訓(xùn)，主動適應(yīng)改革要求，形成改革合力，推進改革走深走實。
來源：國家醫(yī)保局網(wǎng)站
編輯：于洋
校對：楊真宇
審核：李詩堯?徐秉楠
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